Dopo un primo ciclo che non va a buon fine, la domanda arriva quasi sempre: quante volte si può riprovare? È una domanda che ha più di una risposta. Una risposta biologica, una statistica, una legata al sistema sanitario, e un'altra, più difficile, che riguarda il momento in cui è ragionevole fermarsi o cambiare strada.
Non esiste un numero scritto da qualche parte che valga per tutti. Ma esistono dati su come la probabilità di gravidanza evolve nel tempo con i cicli ripetuti, indicatori clinici che aiutano a capire quando vale la pena continuare con la stessa strategia e quando no, e soglie, sia biologiche sia normative, che è utile conoscere prima di trovarsi a doverle affrontare.
Quello che trovi qui è una lettura ragionata di questi dati: con quali numeri lavorano gli specialisti, cosa dice il sistema sanitario italiano, e in quale momento la domanda smette di essere "riprovo?" e diventa "con quale percorso?"
Non esiste un limite biologico al numero di cicli.
La prima cosa da chiarire: non esiste un limite biologico fissato al numero di cicli di FIVET o ICSI che si possono eseguire. Nessuna linea guida internazionale stabilisce un tetto massimo. Il corpo di una persona che ha fatto sei cicli di stimolazione non è strutturalmente più a rischio del corpo di chi ne ha fatto due, a patto che la stimolazione sia stata eseguita correttamente e in assenza di complicanze.
Questo non significa che ripetere i cicli indefinitamente sia sempre la scelta giusta. Significa che il limite, quando esiste, non è biologico nel senso di una soglia che si attraversa fisicamente: è clinico, nel senso che a un certo punto i dati disponibili, la risposta ovarica, la qualità degli embrioni, l'età ovocitaria, permettono allo specialista di valutare se la stessa strategia ha ancora senso o se è il momento di cambiare.
Sul piano fisico, l'unico parametro da monitorare nel tempo è la riserva ovarica: la stimolazione ripetuta non la riduce, ma l'età sì, in modo progressivo e indipendente dai cicli. Una persona che inizia un percorso PMA a 38 anni e lo porta avanti per tre anni si trova a 41 anni con una riserva ovocitaria che ha il peso di quei tre anni in più, non dei cicli di stimolazione.
Probabilità cumulativa: come cresce con i cicli ripetuti.
Il concetto di probabilità cumulativa è quello che risponde meglio alla domanda "ha senso riprovare?". La probabilità per singolo ciclo rimane sostanzialmente costante da un tentativo all'altro, in assenza di fattori avversi identificati. Quello che cresce è la probabilità complessiva di ottenere almeno una gravidanza dopo un numero crescente di tentativi.
La logica è la stessa di qualsiasi sequenza di eventi indipendenti con probabilità fissa: se ogni ciclo ha una probabilità del 30% di successo, la probabilità di non riuscire in nessuno dei due è 0,70 × 0,70 = 49%, quindi la probabilità di riuscire in almeno uno dei due è il 51%. Con tre cicli sale al 65,7%. Con sei supera l'88%.
Nella realtà clinica i numeri sono più sfumati perché la probabilità non è uguale per tutti i cicli e perché entrano in gioco variabili che cambiano nel tempo, soprattutto l'età. Ma il principio resta valido: la probabilità cumulativa di gravidanza cresce in modo significativo con i cicli.
La tabella seguente mostra le stime di probabilità cumulativa di nascita (live birth rate cumulativo) per fascia d'età, basate sui dati del Registro Nazionale PMA e dalla letteratura internazionale.
| Fascia d'età | Dopo 1 ciclo | Dopo 2 cicli | Dopo 3 cicli | Dopo 6 cicli |
|---|---|---|---|---|
| Under 35 | 32-38% | 52-60% | 65-72% | 78-85% |
| 35-37 anni | 24-30% | 42-52% | 55-65% | 68-76% |
| 38-40 anni | 16-22% | 28-38% | 40-52% | 52-62% |
| 41-42 anni | 8-12% | 15-22% | 22-30% | 32-42% |
| Over 43 (ovociti propri) | < 5% | < 10% | < 15% | < 20% |
*Fonte: elaborazione da dati Registro Nazionale PMA (ISS 2022) e Malizia et al., NEJM 2009. Valori indicativi: la prognosi individuale varia in base alla riserva ovarica, alla causa dell'infertilità e alle caratteristiche del centro.*
Una lettura attenta di questa tabella mostra due cose. La prima: il beneficio di ogni ciclo aggiuntivo è reale ma decrescente, il beneficio marginale si riduce man mano che si procede. La seconda: la fascia d'età è il fattore che modifica più profondamente la curva, non il numero di cicli in sé.
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Cosa prevede il Sistema Sanitario Nazionale in Italia.
In Italia, l'accesso alla PMA attraverso il Sistema Sanitario Nazionale è regolato dalla legge 40 del 2004 e da successive integrazioni normative regionali, con il risultato che i criteri di accesso, il numero di cicli rimborsati e i requisiti variano significativamente da regione a regione.
Requisiti generali per accedere alla PMA pubblica
I criteri di accesso prevedono generalmente: diagnosi di infertilità documentata, età della persona che porta avanti la gravidanza compresa entro certi limiti (solitamente fino a 43 anni, con variazioni regionali), e in alcuni casi un periodo minimo di tentativi naturali documentati. Le coppie e le persone single accedono in modo differente a seconda delle regioni e delle norme in vigore.
Quanti cicli copre il SSN
Il numero di cicli di II e III livello (FIVET, ICSI, FET) rimborsati varia in base alla regione e alla struttura. In molte regioni il sistema prevede un massimo di 6 cicli completi di II o III livello a carico del SSN; i successivi sono a pagamento. Alcune regioni coprono anche i cicli di I livello (IUI), con limiti propri.
I cicli FET sono considerati separatamente dai cicli di stimolazione completi in molti sistemi regionali: un ciclo di stimolazione che produce embrioni in soprannumero può generare più trasferimenti, e ciascuno può essere conteggiato come ciclo a sé.
Le informazioni più aggiornate sui criteri della propria regione si trovano presso il centro di riferimento pubblico o il consultorio familiare. Le normative regionali cambiano con una certa frequenza e il passaparola online è spesso basato su informazioni non più attuali.
Età limite e accesso alla PMA
La legge 40 non fissa un'età massima per l'accesso alla PMA. Nella pratica, i centri pubblici applicano quasi universalmente un limite di 43 anni per la persona che porta avanti la gravidanza, in alcuni casi 45 per i cicli di ovodonazione. I centri privati hanno margini più ampi, ma anche lì la prognosi clinica a età avanzata con ovociti propri orienta le scelte verso l'ovodonazione più che verso cicli ripetuti di FIVET.
Poor responder: quando il problema è la risposta ovarica.
Una delle situazioni cliniche in cui la domanda "quante volte ha senso riprovare?" diventa più urgente è quella della poor responder: la persona che risponde in modo insufficiente alla stimolazione ovarica, producendo pochi follicoli e pochi ovociti nonostante dosaggi elevati di gonadotropine.
Non esiste una definizione unica, ma i criteri di Bologna, pubblicati dall'ESHRE nel 2011, sono i più utilizzati. Si parla di poor responder in presenza di almeno due delle seguenti condizioni: età avanzata o riserva ovarica ridotta (AMH bassa, conta follicolare antrale bassa), ciclo precedente con meno di quattro ovociti recuperati, o risposta inadeguata documentata a una stimolazione massimale.
Strategie per le poor responder
Per le poor responder esistono alcune strategie che lo specialista può valutare prima di concludere che i cicli con ovociti propri non abbiano più senso. Il cambio di protocollo di stimolazione, ad esempio da antagonisti ad agonisti del GnRH in modalità stop, può modificare la risposta in alcune persone. L'aggiunta di LH ricombinante o di growth hormone è stata studiata come opzione per migliorare la risposta. La riduzione delle aspettative in termini di ovociti recuperati, mirando a ottenere anche solo uno o due ovociti di buona qualità, è un approccio realistico.
Un'altra strategia sempre più diffusa è l'accumulo di ovociti: eseguire più cicli di stimolazione con pochi ovociti per volta, vitrificarli, e procedere alla fecondazione e al trasferimento solo quando si dispone di un numero sufficiente.
Quando ha senso valutare percorsi diversi.
La domanda su quando smettere di fare cicli con la stessa strategia e quando aprirsi a percorsi diversi è una delle più difficili del percorso PMA. Non ha una risposta clinica univoca, e qualsiasi risposta che prescinda dalla situazione specifica e dall'intenzione di chi affronta il percorso è incompleta.
Ci sono però alcuni segnali clinici che lo specialista porta nella conversazione come elementi di valutazione. Non sono soglie automatiche: sono punti di discussione.
Risposta ovarica progressivamente in calo
Se nei cicli successivi il numero di ovociti recuperati si riduce sistematicamente rispetto ai cicli precedenti, con protocolli già ottimizzati, questo segnale può indicare che la riserva ovarica si è ridotta nel tempo. In questo caso, continuare con cicli di stimolazione identici produce risultati statisticamente peggiori, e ha senso valutare se l'ovodonazione o l'accumulo di ovociti siano opzioni più razionali.
Assenza di embrioni di qualità adeguata in cicli ripetuti
Se più cicli consecutivi producono ovociti che si fecondano ma non si sviluppano in embrioni trasferibili, o embrioni che non si impiantano in modo ripetuto, la causa può essere nella qualità ovocitaria o in un fattore di impianto non ancora identificato. In questo contesto, la diagnosi genetica preimpianto può essere uno strumento per selezionare embrioni cromosomicamente normali, e l'ovodonazione una strada per superare il limite della qualità ovocitaria.
Età riproduttiva avanzata
Oltre i 43 anni, il tasso di successo con ovociti propri scende sotto il 5% per ciclo nella maggior parte dei centri. Questo non significa che sia impossibile, ma che ogni ciclo aggiuntivo con ovociti propri ha un rendimento atteso molto basso. In questo contesto, l'ovodonazione offre tassi di successo strutturalmente superiori, nell'ordine del 50-60% di gravidanza clinica per ciclo, perché utilizza ovociti di donatrici giovani.
Il peso cumulativo del percorso
C'è un fattore che i dati clinici non catturano ma che è reale: il peso fisico ed emotivo di cicli ripetuti. La letteratura sul burnout da infertilità documenta un fenomeno in cui, dopo un certo numero di cicli non andati a buon fine, il distress psicologico accumulato riduce la qualità della vita in modo significativo.
Questa è una dimensione legittima della decisione su quando smettere, e non va minimizzata. Continuare ha senso quando la prognosi lo supporta e le condizioni personali lo permettono. Quando queste due condizioni non sono entrambe presenti, la scelta di fermarsi o di esplorare percorsi diversi non è una sconfitta: è una decisione ragionata su come usare le proprie risorse.
Percorsi diversi: cosa si intende in pratica.
Quando si parla di valutare percorsi diversi, ci si riferisce concretamente ad alcune opzioni che non escludono necessariamente il desiderio di genitorialità ma lo perseguono in modo diverso.
L'ovodonazione è il percorso alternativo più comune dopo cicli non andati a buon fine con ovociti propri. Prevede l'uso di ovociti di una donatrice anonima e giovane, fecondati con il seme del partner o di un donatore, e trasferiti nell'utero. I tassi di successo sono superiori perché il fattore limitante, la qualità ovocitaria legata all'età, viene bypassato.
Esistono poi percorsi che si muovono fuori dalla PMA in senso stretto: l'adozione e l'affidamento sono strade verso la genitorialità che alcune persone scelgono dopo aver concluso un percorso PMA, o in parallelo. Non sono alternative di ripiego: sono percorsi con caratteristiche proprie, tempi e implicazioni diverse, che meritano di essere conosciute e valutate con la stessa attenzione riservata alle opzioni cliniche.
Infine, alcune persone e coppie scelgono di fermarsi senza procedere verso altri percorsi di genitorialità. È una scelta che esiste e che, come le altre, merita rispetto e spazio.
Cicli multipli con Centro Florence: come si valuta il percorso nel tempo.
Quando si affronta il percorso con Centro Florence tramite Elty, la valutazione non è circoscritta al singolo ciclo. Lo specialista costruisce con te un piano che tiene conto del quadro completo: quanti cicli hai già fatto, cosa si è osservato, quale riserva ovarica hai oggi, e quali sono le opzioni realistiche davanti a te.
Se vieni da cicli non andati a buon fine in un altro centro e vuoi una seconda valutazione, il primo videocolloquio è il momento per portare la documentazione di quei cicli e ricevere una lettura critica. Lo specialista guarda i dati senza pregiudizi sulla strategia precedente e ti dice, con franchezza, se cambiare qualcosa o se la strada percorsa era quella giusta.
I colloqui di follow-up avvengono a distanza, in modo da non dover organizzare spostamenti ogni volta che c'è qualcosa da discutere. La presenza fisica a Firenze è richiesta solo nelle fasi operative, quando non è possibile farne a meno.