Ricevere una diagnosi che richiede un trattamento medico urgente è già di per sé un momento difficile. Sapere che quel trattamento potrebbe compromettere la fertilità aggiunge un livello di complessità che molti pazienti e molti medici non affrontano subito, perché la priorità è altrove: curare la malattia.
Ma la fertilità futura non va messa in secondo piano per forza. In molti casi c'è tempo, anche poche settimane, per mettere al sicuro ovociti o spermatozoi prima di iniziare terapie che potrebbero danneggiarli. Agire in quella finestra è spesso la differenza tra avere opzioni in futuro e non averne.
La preservazione della fertilità per ragioni mediche riguarda chi si trova di fronte a una diagnosi oncologica, a trattamenti immunosoppressivi, a interventi chirurgici sulle gonadi o a condizioni genetiche che accelerano la perdita della riserva ovarica. Non è una procedura riservata ai casi più gravi, né richiede di essere certi di voler avere figli un giorno: è una scelta di avere più opzioni aperte nel futuro.
Oncofertilità: preservare prima che la cura cominci.
L'oncofertilità è il campo che si occupa della preservazione della fertilità nelle persone con diagnosi oncologica. Il problema è diretto: chemioterapia e radioterapia possono danneggiare in modo permanente le cellule riproduttive, ovociti e spermatozoi, e le strutture che le producono.
Non tutte le terapie oncologiche hanno lo stesso impatto sulla fertilità. L'entità del danno varia in base al tipo di farmaci usati, ai dosaggi, alla sede della radioterapia e all'età al momento del trattamento. Conoscere il rischio specifico è il primo passo per decidere se e come agire.
Chemioterapia e gonadotossicità
Alcuni farmaci chemioterapici sono gonadotossici, ovvero tossici per le cellule riproduttive. I più problematici per la fertilità sono gli agenti alchilanti (ciclofosfamide, busulfano, melfalano), usati comunemente nel trattamento di linfomi, leucemie e tumori solidi. Questi farmaci possono ridurre la riserva ovarica in modo permanente o indurre insufficienza ovarica prematura. Il rischio di infertilità post-trattamento aumenta con la dose cumulativa, con l'età al momento del trattamento e con la combinazione di più agenti gonadotossici.
Farmaci come gli antimetaboliti (metotressato, fluorouracile) e gli inibitori della topoisomerasi hanno un impatto sulla fertilità generalmente minore, ma non trascurabile. L'oncofertilità prevede sempre una valutazione specifica del protocollo chemioterapico previsto per la persona, non una risposta generica.
Radioterapia pelvica e cranica
La radioterapia può danneggiare la fertilità per vie diverse. Quando il campo di irradiazione include la pelvi, le ovaie ricevono dosi che possono accelerare la perdita follicolare fino all'insufficienza ovarica precoce. Dosi superiori a 6 Gray sulle ovaie sono associate a un rischio molto alto di infertilità permanente. La radioterapia cranio-spinale, usata in alcuni tumori pediatrici, può invece alterare la produzione ipofisaria di ormoni riproduttivi, con effetti sull'ovulazione e sulla spermatogenesi.
In alcuni casi di radioterapia pelvica, una procedura chiamata ooforopessi (trasposizione ovarica) sposta chirurgicamente le ovaie fuori dal campo di irradiazione prima del trattamento, riducendo la dose che ricevono. Non è sempre praticabile, ma quando lo è può proteggere in modo significativo la funzione ovarica.
Chirurgia oncologica sulle gonadi
Interventi chirurgici per tumori ovarici, testicolari o pelvici possono ridurre direttamente la riserva di tessuto riproduttivo. La rimozione di un ovaio (ovariectomia) riduce la riserva ovarica; l'ovariectomia bilaterale induce menopausa. Anche in assenza di gonadectomia, interventi ripetuti su cisti ovariche (come gli endometriomi in persone con endometriosi) possono ridurre la riserva in modo cumulativo.
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Quali patologie non oncologiche richiedono valutazione della fertilità.
L'oncofertilità è la parte più conosciuta della preservazione per ragioni mediche, ma non è l'unica. Ci sono condizioni non oncologiche che possono compromettere la fertilità in modo altrettanto significativo, e che spesso non vengono discusse tempestivamente.
Malattie autoimmuni e terapie immunosoppressive
Condizioni come il lupus eritematoso sistemico (LES), l'artrite reumatoide grave, la malattia infiammatoria intestinale (Crohn, colite ulcerosa) e la sclerosi multipla possono richiedere terapie immunosoppressive a lungo termine, tra cui ciclofosfamide ad alte dosi. La ciclofosfamide è tra i farmaci più gonadotossici disponibili: il rischio di insufficienza ovarica prematura dopo trattamento prolungato è reale e documentato. Prima di iniziare queste terapie, la valutazione della riserva ovarica e la discussione delle opzioni di preservazione dovrebbero essere parte della pianificazione del trattamento.
Alcune malattie autoimmuni hanno anche un effetto diretto sulla fertilità, indipendentemente dal trattamento: il LES, per esempio, può essere associato ad anticorpi che interferiscono con la funzione ovarica. La separazione tra effetto della malattia ed effetto della terapia non è sempre netta.
Endometriosi severa
La patologia può danneggiare la riserva ovarica in modo silenzioso e progressivo attraverso gli endometriomi. In persone con endometriosi severa o con endometriomi bilaterali, specialmente se già sottoposte a interventi chirurgici sulle cisti, la preservazione degli ovociti rimanenti prima che la riserva si riduca ulteriormente è una scelta che molti specialisti propongono. Non è una preservazione in senso oncologico, ma risponde alla stessa logica: mettere al sicuro ovociti quando la qualità e la quantità sono ancora adeguate, prima che una progressione prevedibile li riduca.
Condizioni genetiche che accelerano la perdita della riserva
Alcune condizioni genetiche sono associate a una riduzione precoce della riserva ovarica. La premutazione del gene FMR1 (associata alla sindrome dell'X fragile) è uno degli esempi più studiati: le portatrici hanno un rischio significativamente più alto di insufficienza ovarica prematura rispetto alla popolazione generale. La sindrome di Turner (monosomia X o mosaicismo) è associata a insufficienza ovarica nella grande maggioranza dei casi, spesso già in età adolescenziale. Anche alcune trisomie in mosaico e altre anomalie cromosomiche possono accelerare la perdita follicolare.
In queste situazioni, la preservazione è idealmente discussa il prima possibile dopo la diagnosi genetica, anche anni prima che si cerchi una gravidanza. Nelle persone in età adolescenziale con sindrome di Turner, per esempio, la finestra in cui è ancora possibile recuperare ovociti può essere molto stretta e richiede una valutazione urgente.
Interventi chirurgici sulle ovaie per patologie benigne
Cistectomie ovariche per endometriomi, teratomi o cisti dermoidi ripetute riducono progressivamente la riserva. Quando si pianifica un intervento sulle ovaie, specialmente se già si è stati operati in passato o se la riserva è già nella fascia bassa, vale la pena discutere con lo specialista la possibilità di crioconservare ovociti prima dell'intervento.
Insufficienza ovarica prematura spontanea
Quando la diagnosi di insufficienza ovarica prematura (POI) arriva in una fase in cui c'è ancora qualche follicolo residuo, la crioconservazione degli ovociti può permettere di mettere da parte le ultime cellule disponibili. La diagnosi di POI con follicoli ancora stimolabili è una finestra stretta e imprevedibile: alcune persone rispondono ancora alla stimolazione, altre no. La valutazione deve essere immediata.
Le opzioni di preservazione: cosa esiste e quando si usa.
Crioconservazione degli ovociti
È la tecnica più consolidata e più usata per la preservazione della fertilità femminile. Richiede un ciclo di stimolazione ovarica (8-14 giorni di iniezioni di gonadotropine) e un pick-up in sedazione. Gli ovociti maturi vengono poi vitrificati e conservati in azoto liquido. I tassi di sopravvivenza degli ovociti vitrificati con le tecniche moderne superano il 90% nei centri esperti.
Il limite principale in contesto oncologico è il tempo: un ciclo di stimolazione richiede circa 2 settimane. Non sempre questo tempo è disponibile prima dell'inizio della chemioterapia. Quando i tempi sono molto stretti, alcune alternative possono essere considerate (stimolazione in fase luteale, protocolli di stimolazione ultrarapida), ma la discussione deve avvenire con il centro PMA il prima possibile dopo la diagnosi.
Un'altra considerazione: la stimolazione ovarica porta a un aumento dei livelli di estradiolo. In alcune neoplasie ormono-sensibili (tumori al seno ER+), questo può essere una preoccupazione. Protocolli specifici con letrozolo (un inibitore dell'aromatasi) in combinazione con le gonadotropine permettono di ottenere una stimolazione adeguata mantenendo i livelli di estradiolo significativamente più bassi, riducendo l'esposizione ormonale.
Crioconservazione del tessuto ovarico
La crioconservazione del tessuto ovarico è una tecnica che prevede la rimozione chirurgica (laparoscopica) di una o entrambe le ovaie o di una parte di esse, il congelamento di frammenti di corteccia ovarica e il successivo reimpianto dopo la guarigione. È l'unica opzione disponibile per le persone in età prepubere e per chi non ha il tempo per un ciclo di stimolazione.
La tecnica ha prodotto centinaia di bambini nati a livello mondiale, ed è considerata clinicamente consolidata per alcune indicazioni, in particolare nei tumori ematologici in persone giovani. Rimane sperimentale o in fase di validazione per alcune neoplasie specifiche, come i tumori ovarici, in cui esiste un rischio teorico di reintrodurre cellule tumorali con il reimpianto del tessuto.
Il tessuto ovarico reimpiantato riprende la funzione in una percentuale significativa dei casi, ripristinando sia la produzione ormonale sia la fertilità.
Ooforopessi: spostare le ovaie fuori dal campo radiante
Come accennato, in caso di radioterapia pelvica, le ovaie possono essere spostate chirurgicamente fuori dal campo di irradiazione (ooforopessi o trasposizione ovarica). La procedura si esegue per via laparoscopica prima dell'inizio della radioterapia e può ridurre in modo significativo la dose ovarica ricevuta. Non è sempre praticabile e la sua efficacia varia in base alla tecnica di radioterapia usata.
Crioconservazione degli spermatozoi
Per la componente maschile, la crioconservazione degli spermatozoi è la procedura più semplice e consolidata. Richiede un campione seminale, che viene processato e vitrificato. Non c'è stimolazione né procedura invasiva. Il tempo necessario è minimo: uno o due giorni. Dovrebbe essere proposta sistematicamente a tutti gli uomini in età riproduttiva prima di chemioterapia, radioterapia pelvica o altri trattamenti gonadotossici.
Nei casi in cui il campione eiaculato sia scarso o assente (per esempio in adolescenti prepuberi o in persone con azoospermia), è possibile eseguire una biopsia testicolare per recuperare spermatozoi direttamente dal testicolo e crioconservarli.
La finestra di tempo: quanto è urgente e come si organizza.
La gestione del tempo è uno degli aspetti più critici nella preservazione della fertilità per ragioni mediche. L'urgenza del trattamento oncologico o della terapia immunosoppressiva è reale, e ritardarlo anche solo di 2-3 settimane per eseguire un ciclo di stimolazione ovarica richiede una valutazione attenta.
La regola generale è che un ciclo di stimolazione ovarica non compromette la prognosi oncologica nei casi più comuni, se eseguito con tempestività e in coordinamento con l'oncologo. Per molte diagnosi (linfomi, tumori al seno, tumori del collo dell'utero, molti tumori solidi) le 2 settimane necessarie per la stimolazione non modificano l'esito del trattamento.
Per questo la comunicazione deve essere immediata: non aspettare la fine della valutazione oncologica per consultare uno specialista in medicina riproduttiva. I due percorsi devono avanzare in parallelo, non in sequenza. Ogni giorno in più prima di iniziare la conversazione con il centro PMA è un giorno in meno nella finestra disponibile.
Nei centri attrezzati, è possibile avviare la valutazione per la preservazione della fertilità in 24-48 ore dalla diagnosi e completare un ciclo di stimolazione prima dell'inizio della chemioterapia nella maggior parte dei casi. La coordinazione tra oncologo e medico riproduttivo è la variabile più importante.
La preservazione in età pediatrica e adolescenziale.
Nei bambini e negli adolescenti con diagnosi oncologica, la preservazione della fertilità è ancora più urgente e spesso più complessa. In età prepubere non ci sono ovociti maturi stimolabili: l'unica opzione femminile disponibile è la crioconservazione del tessuto ovarico. In età adolescenziale, se la pubertà è iniziata, può essere possibile un ciclo di stimolazione, ma le tempistiche e i protocolli devono essere adattati.
Per i maschi in età prepubere, la crioconservazione del tessuto testicolare (spermatogoni) è ancora considerata sperimentale, ma è disponibile in centri specializzati nell'ambito di protocolli di ricerca.
La conversazione sulla preservazione della fertilità in età pediatrica e adolescenziale è carica di complessità: i genitori sono coinvolti nelle decisioni, i ragazzi hanno livelli diversi di comprensione e di consapevolezza del proprio desiderio futuro, e le implicazioni a lungo termine sono difficili da anticipare. La consulenza con uno specialista in oncofertilità pediatrica è in questi casi particolarmente importante.
Cosa succede dopo: usare gli ovociti o il tessuto conservato.
La crioconservazione non conclude il percorso: apre una finestra che potrà essere usata o meno in futuro. Molte persone che conservano ovociti prima della chemioterapia non li usano mai, perché la funzione ovarica si recupera dopo il trattamento. Ma avere quegli ovociti conservati cambia la situazione: non si è costretti a scoprire solo dopo se la fertilità è tornata, e se non è tornata si ha già una riserva disponibile.
Quando si decide di usare gli ovociti conservati, il percorso prosegue con la fecondazione in laboratorio (ICSI su ovociti vitrificati) e il trasferimento embrionale dopo preparazione dell'endometrio. Non serve una nuova stimolazione. Se la funzione ovarica è stata ripristinata, è possibile anche tentare una gravidanza spontanea o con altre tecniche, e conservare gli ovociti come riserva aggiuntiva.
Per chi ha usato la crioconservazione del tessuto ovarico, il reimpianto avviene di solito dopo la dichiarazione di guarigione, in un momento in cui la persona è pronta a cercare una gravidanza. Il tessuto reimpiantato riprende la funzione in genere in 3-6 mesi.
Preservazione della fertilità con Elty e Centro Florence.
Una diagnosi che richiede un trattamento urgente non lascia molto spazio mentale per organizzare anche la preservazione della fertilità. Per questo la possibilità di avviare la valutazione con uno specialista in videocall, senza doversi spostare, può fare una differenza concreta.
Con Elty, la prima consulenza con uno specialista del Centro Florence avviene in videocall: si valuta la riserva ovarica, si discute il protocollo di stimolazione più adatto alla situazione oncologica (inclusi i protocolli con letrozolo per neoplasie ormono-sensibili) e si pianifica il ciclo in coordinamento con l'oncologo. La presenza fisica al Centro Florence è richiesta per il pick-up ovocitario e per eventuali procedure chirurgiche (come la crioconservazione del tessuto ovarico).
Se stai affrontando una diagnosi che potrebbe avere impatto sulla fertilità, il momento per la consulenza è adesso, non dopo l'inizio della terapia. Prenota una prima consulenza e scegli data e orario.