Se stai affrontando un percorso di fecondazione in vitro e ti è stato proposto il PGT, o se hai già vissuto cicli che non sono andati a buon fine e stai cercando spiegazioni, probabilmente ti stai chiedendo cosa possa dire un'analisi genetica sugli embrioni che un'ecografia non può vedere.
La diagnosi genetica preimpianto, abbreviata PGT, è una procedura che permette di analizzare il patrimonio genetico di un embrione prima di trasferirlo nell'utero. Non è una scelta obbligatoria in tutti i cicli di FIVET, né è adatta a ogni situazione. Ma in certi contesti clinici è lo strumento che fa la differenza tra cicli ripetutamente non efficaci e un trasferimento con un embrione che ha le maggiori probabilità di impiantarsi.
Quello che segue spiega cos'è il PGT, le sue diverse varianti, in quali situazioni viene proposto e cosa ci si può aspettare concretamente, senza semplificare eccessivamente una materia che semplice non è.
PGT: cos'è e come funziona in laboratorio.
La diagnosi genetica preimpianto è un'analisi del DNA eseguita su cellule prelevate da un embrione allo stadio di blastocisti (il quinto o sesto giorno di sviluppo in laboratorio). L'embrione non viene distrutto: si prelevano 4-8 cellule dal trofoectoderma, lo strato esterno della blastocisti che darà origine alla placenta, non alla massa cellulare interna da cui si svilupperà il feto. La biopsia embrionale, eseguita con laser e micropipette da un embriologo specializzato, dura pochi minuti per embrione.
Le cellule prelevate vengono inviate a un laboratorio di genetica. Nel frattempo, l'embrione viene vitrificato (congelato) in attesa dei risultati. L'analisi genetica richiede tipicamente 2-4 settimane. Quando i risultati sono disponibili, lo specialista li discute con la coppia e si pianifica il trasferimento degli embrioni risultati idonei.
È importante capire che la biopsia avviene sullo strato che formerà la placenta, non sul futuro bambino. Le cellule analizzate sono rappresentative del patrimonio genetico dell'embrione, ma la separazione tra trofoectoderma e massa cellulare interna non è assoluta: esiste una quota di mosaicismo (embrioni in cui alcune cellule hanno un corredo cromosomico diverso dalle altre) che può dare risultati non completamente concordanti con l'embrione reale. È una delle limitazioni tecniche del PGT su cui la ricerca continua a lavorare.
Le tre varianti del PGT: PGT-A, PGT-M e PGT-SR.
Il termine PGT comprende tre tipologie di analisi diverse, indicate per situazioni cliniche distinte. Conoscere la differenza è utile per capire cosa si sta valutando.
PGT-A: la ricerca delle aneuploidie.
Il PGT-A (Preimplantation Genetic Testing for Aneuploidies) analizza il numero di cromosomi di ogni embrione. Gli esseri umani hanno normalmente 46 cromosomi (23 coppie): un embrione con un numero diverso (troppi o troppo pochi) è detto aneuploide, e nella grande maggioranza dei casi non è in grado di svilupparsi normalmente. Le aneuploidie sono la causa principale degli aborti precoci e dei cicli di FIVET ripetutamente non andati a buon fine.
La frequenza delle aneuploidie embrionali aumenta significativamente con l'età materna: a 30 anni circa il 30-40% degli embrioni di buona morfologia è aneuploide; a 40 anni la percentuale supera il 70-80%. Questo spiega perché i cicli di FIVET diventino meno efficaci con l'avanzare dell'età anche in presenza di embrioni apparentemente ben formati.
Il PGT-A seleziona gli embrioni euploidi (con corredo cromosomico normale) per il trasferimento, escludendo quelli che quasi certamente non avrebbero portato a una gravidanza o avrebbero portato a un aborto precoce. Non migliora la qualità degli embrioni: seleziona quelli già buoni dal punto di vista cromosomico.
PGT-M: la ricerca di mutazioni monogeniche.
Il PGT-M (Preimplantation Genetic Testing for Monogenic disorders) analizza la presenza di mutazioni genetiche specifiche legate a malattie ereditarie. Viene eseguito quando uno o entrambi i partner sono portatori di condizioni genetiche trasmissibili: fibrosi cistica, atrofia muscolare spinale (SMA), distrofia muscolare di Duchenne, beta-talassemia, malattia di Huntington, e molte altre.
A differenza del PGT-A, che analizza l'intero corredo cromosomico, il PGT-M è mirato a una mutazione specifica. Richiede una preparazione genetica personalizzata prima del ciclo, che può richiedere 3-6 mesi: il laboratorio di genetica deve sviluppare un protocollo specifico per la coppia, analizzando il DNA di entrambi i partner e, quando disponibili, di familiari affetti. Questo lavoro preparatorio non va sottovalutato nella pianificazione dei tempi.
Il PGT-M permette di selezionare embrioni che non hanno ereditato la mutazione, offrendo alla coppia la possibilità di avere un figlio biologico senza trasmettere la condizione genetica. È uno strumento con implicazioni etiche importanti, per cui prevede una consulenza genetica.
PGT-SR: la ricerca di riarrangiamenti strutturali.
Il PGT-SR (Preimplantation Genetic Testing for Structural Rearrangements) è indicato quando uno dei partner è portatore di una riarrangiamento cromosomico strutturale: traslocazioni bilanciate, inversioni, delezioni o duplicazioni. Chi porta una traslocazione bilanciata ha tutto il materiale genetico necessario, ma organizzato diversamente: non ha problemi di salute propri, ma i gameti che produce hanno un'alta probabilità di essere sbilanciati, con conseguente rischio di aborti ripetuti o di figli con anomalie cromosomiche.
Il PGT-SR analizza il corredo cromosomico degli embrioni per identificare quelli bilanciati (con la stessa traslocazione del genitore, ma senza effetti sulla salute) o normali, escludendo quelli con sbilanciamento. Riduce significativamente il tasso di aborto spontaneo nelle persone con traslocazioni bilanciate: dal 50-80% senza selezione a percentuali molto più basse con selezione.
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Quando viene proposto il PGT: le indicazioni principali.
Età materna avanzata.
È l'indicazione più frequente per il PGT-A. Sopra i 37-38 anni la percentuale di embrioni aneuploidei cresce in modo significativo, e trasferire embrioni senza selezione significa avere un'alta probabilità di trasferire embrioni che non si impianteranno o che porteranno a un aborto precoce. Il PGT-A in questa fascia di età identifica gli embrioni euploidi, aumentando la probabilità di impianto per trasferimento e riducendo il tempo medio per ottenere una gravidanza (anche se non aumenta necessariamente la probabilità cumulativa totale, perché non crea embrioni euploidi aggiuntivi rispetto a quelli già presenti).
Aborti ripetuti.
Le perdite gestazionali ricorrenti (due o più aborti spontanei) hanno nella maggioranza dei casi una causa cromosomica: l'embrione era aneuploide e la gravidanza non era biologicamente sostenibile. In queste situazioni il PGT-A permette di verificare il corredo cromosomico degli embrioni prima del trasferimento, riducendo il rischio di ulteriori aborti e il carico emotivo dei cicli successivi.
Le linee guida ESHRE sull'aborto ricorrente raccomandano il PGT-A come opzione da valutare nelle coppie con perdite gestazionali ricorrenti con cariotipo parentale normale. Non è obbligatorio, ma è uno strumento che ha senso discutere con lo specialista.
Cicli FIVET ripetutamente non andati a buon fine.
Quando più cicli di FIVET con embrioni di buona morfologia non hanno prodotto gravidanze (fallimento ripetuto di impianto), una delle spiegazioni più frequenti è un'alta percentuale di aneuploidie negli embrioni. Il PGT-A in questi casi permette di capire se il problema è cromosomico e di selezionare embrioni euploidi per i cicli successivi. Non risolve tutti i casi di fallimento ripetuto di impianto (ci sono altre cause possibili, come problemi dell'endometrio o fattori immunologici), ma esclude una delle cause principali.
Portatori di anomalie cromosomiche strutturali.
Le coppie in cui uno dei partner è portatore di una traslocazione bilanciata o di altra anomalia strutturale dei cromosomi vengono quasi sempre indirizzate al PGT-SR. Il rischio di aborto spontaneo in queste coppie è molto alto senza selezione, e il PGT-SR riduce drasticamente questo rischio identificando gli embrioni con corredo bilanciato.
Portatori di malattie genetiche monogeniche.
Le coppie in cui entrambi i partner sono portatori della stessa malattia autosomica recessiva (fibrosi cistica, SMA, talassemia) o in cui uno dei partner è affetto da o portatore di una malattia autosomica dominante (Huntington, BRCA1/2 in certi contesti) sono candidate al PGT-M. L'indicazione richiede una consulenza genetica prima di avviare il percorso e una preparazione del protocollo di analisi specifica per la mutazione.
Il PGT come strumento routinario: un dibattito aperto.
Un punto su cui le linee guida non sono unanimi: se il PGT-A debba essere proposto sistematicamente a tutte le coppie che fanno FIVET, non solo in presenza di indicazioni specifiche. Alcune evidenze suggeriscono che il PGT-A nelle persone più giovani con buona prognosi non aumenti in modo significativo la probabilità cumulativa di gravidanza, perché la selezione esclude embrioni aneuploidei che potrebbero comunque non impiantarsi o che potrebbero essere naturalmente corretti. Il dibattito clinico su questo punto è ancora aperto, e la scelta deve essere discussa con lo specialista in relazione alla situazione specifica.
Cosa rivelano i risultati: euploide, aneuploide, mosaico.
Il referto genetico del PGT-A classifica gli embrioni in tre categorie principali.
Embrioni euploidi.
Un embrione euploide ha il corredo cromosomico normale: 46 cromosomi, organizzati in 23 coppie. Non è una garanzia assoluta di gravidanza, ma la probabilità di impianto e di gravidanza clinica per trasferimento di un embrione euploide è significativamente più alta rispetto a un trasferimento senza selezione. I tassi di gravidanza clinica per trasferimento di embrione euploide variano tra il 50% e il 65% nei principali centri con esperienza consolidata, relativamente stabili anche nelle persone di età più avanzata (dato che distingue il PGT-A dalla FIVET senza selezione, in cui i tassi calano marcatamente con l'età).
Embrioni aneuploidei.
Un embrione aneuploide ha un numero anomalo di cromosomi (uno in più o uno in meno in una o più coppie, oppure intere aneuploidie di cromosomi interi). Nella grande maggioranza dei casi non si impianterà, o darà origine a una gravidanza che si interromperà precocemente. Alcune trisomie specifiche (trisomia 21, 18, 13) possono portare a nascite vitali ma con condizioni cromosomiche significative. Gli embrioni aneuploidei vengono generalmente scartati dal trasferimento.
Embrioni a mosaico.
Un embrione mosaico ha linee cellulari con corredi cromosomici diversi: alcune cellule sono euploidi, altre aneuploidie. Il mosaicismo è uno degli aspetti più complessi del PGT-A, perché l'interpretazione clinica non è così netta come per gli euploidi o gli aneuploidi. Gli embrioni mosaici a bassa percentuale hanno dimostrato di poter portare a gravidanze cliniche e a bambini nati sani in una quota significativa di casi: il meccanismo proposto è che le cellule euploidi possano prevalere nel corso dello sviluppo.
Le linee guida più recenti (PGDIS 2023) indicano che gli embrioni mosaici a bassa percentuale possono essere considerati per il trasferimento quando non sono disponibili embrioni euploidi, con un counseling informato sui rischi e sulla necessità di diagnosi prenatale in gravidanza. La gestione degli embrioni mosaici è un tema su cui i centri hanno approcci diversi: è importante discuterlo esplicitamente con lo specialista.
PGT e limiti: cosa non può fare.
Il PGT-A è uno strumento potente, ma ha limiti che è importante conoscere prima di affidarsi a esso come se fosse infallibile.
Non rileva tutte le anomalie genetiche: analizza i cromosomi (o una mutazione specifica nel caso del PGT-M), ma non analizza ogni gene del genoma. Un embrione euploide può avere mutazioni puntiformi, varianti di significato incerto o altre alterazioni che il PGT-A non identifica.
Non elimina il rischio di aborto: anche dopo il trasferimento di un embrione euploide, il tasso di aborto clinico non scende a zero. Le aneuploidie sono la causa principale degli aborti precoci, ma non l'unica: fattori uterini, immunologici e placentari giocano un ruolo. Eliminare gli embrioni aneuploidei riduce significativamente il rischio di aborto, ma non lo azzera.
Il mosaicismo introduce incertezza: come descritto, gli embrioni mosaici non possono essere classificati con certezza come buoni o scartabili. La gestione richiede un counseling specifico.
Non aumenta il pool di embrioni euploidi: il PGT-A seleziona gli embrioni già esistenti, non ne crea di nuovi. Se un ciclo di stimolazione produce un solo embrione e quel singolo embrione risulta aneuploide, il ciclo è concluso senza embrioni da trasferire. In questo senso il PGT-A può aumentare il tasso di successo per trasferimento, ma non cambia il numero di ovociti o di embrioni disponibili.
La diagnosi prenatale mantiene un ruolo importante anche dopo il trasferimento di un embrione risultato euploide al PGT-A. Il PGT-A è infatti un test diagnostico preimpianto, che analizza le stesse cellule come NIPT o villocentesi, ma non sostituisce la valutazione prenatale ecografica in gravidanza.
Per questo motivo, in gravidanza devono essere discussi i normali percorsi di screening e diagnosi prenatale (ecografie e se indicato amniocentesi), sulla base dell'età materna, della storia clinica e dei fattori di rischio individuali, e soprattutto se c'è un sospetto malformativo fetale.
Il PGT nel percorso pratico: tempi, costi e gestione a distanza.
Inserire il PGT in un ciclo di FIVET allunga i tempi rispetto a un ciclo standard. La biopsia avviene al giorno 5-6, gli embrioni vengono crioconservati nell'attesa, e i risultati dell'analisi genetica arrivano in 2-4 settimane. Il trasferimento avviene quindi in un ciclo successivo (ciclo di trasferimento di embrioni congelati, FET), con la preparazione dell'endometrio oppure su ciclo naturale. Il percorso complessivo dal pick-up al test di gravidanza si allunga di 6-10 settimane rispetto a un ciclo senza PGT.
I costi del PGT si aggiungono a quelli del ciclo di FIVET: l'analisi genetica di laboratorio ha un costo variabile in base al numero di embrioni analizzati, alla tipologia di test e al laboratorio. Il PGT-M ha costi più alti del PGT-A per via della preparazione del protocollo personalizzato. Lo specialista fornisce un preventivo dettagliato durante il colloquio.
Dal punto di vista della gestione a distanza con Elty, il PGT non aggiunge presenze fisiche rispetto a un ciclo FIVET standard: la biopsia avviene in laboratorio al Centro Florence durante il ciclo di stimolazione, e il trasferimento dell'embrione selezionato richiede la presenza fisica come qualsiasi transfer. La discussione dei risultati e la pianificazione del trasferimento avvengono in videocall.
Le implicazioni etiche del PGT: uno spazio di riflessione.
La possibilità di analizzare il patrimonio genetico di un embrione prima del trasferimento pone domande che non sono solo cliniche. Sono domande che molte coppie si fanno, e che meritano spazio.
Il PGT-A seleziona embrioni su basi cromosomiche, scartando quelli che probabilmente non si svilupperebbero: è una selezione che molte coppie vivono come un atto di cura verso la gravidanza futura, non come un giudizio. Alcune coppie, per ragioni etiche o religiose, preferiscono non eseguire il PGT e trasferire tutti gli embrioni disponibili, accettando un tasso di aborto più alto. Entrambe le posizioni sono legittime.
Il PGT-M introduce una domanda più complessa: scegliere di non trasferire embrioni portatori di una condizione genetica specifica. Alcune condizioni hanno manifestazione certa e grave; altre hanno penetranza variabile o si manifestano in età adulta. La linea tra prevenzione di una sofferenza e selezione su basi genetiche non è sempre netta, e ogni coppia la traccia in modo diverso.
La consulenza genetica e il supporto psicologico prima del PGT-M sono raccomandati non per verificare che la coppia stia scegliendo "nel modo giusto", ma per offrire un contesto in cui elaborare queste domande con informazioni complete e senza fretta.
PGT con Elty e Centro Florence.
La consulenza iniziale con uno specialista del Centro Florence in videocall è il momento in cui si valuta se il PGT è indicato nella situazione specifica, quale tipologia (PGT-A, PGT-M o PGT-SR), e come inserirlo nel percorso complessivo. Per il PGT-M, la preparazione del protocollo genetico richiede una consulenza genetica dedicata e tempi più lunghi: il colloquio iniziale serve anche a pianificare questa fase.
I risultati del PGT vengono discussi in videocall con lo specialista, che orienta sulla scelta degli embrioni da trasferire, sulla gestione degli embrioni mosaici se presenti, e sui passi successivi. Prenota una prima consulenza e scegli data e orario.