Molte persone ricevono una diagnosi di endometriosi dopo anni di sintomi normalizzati o mal interpretati. A quel punto arrivano due domande, spesso insieme: cosa significa per la mia salute adesso, e cosa significa per la possibilità di avere figli in futuro.
La risposta onesta alla seconda domanda è che non è uguale per tutti. L'endometriosi può ridurre la fertilità, ma non la azzera nella maggior parte dei casi. Capire in che modo influisce, e quali percorsi esistono, è il primo passo per affrontare la situazione con informazioni reali invece di scenari immaginati.
Quello che segue è una descrizione del legame tra endometriosi e fertilità: come si valuta la situazione clinica, e cosa si può fare concretamente, dalla gestione medica alle tecniche di fecondazione assistita.
Endometriosi: cos'è e perché interessa la fertilità.
L'endometriosi è una patologia cronica in cui il tessuto simile all'endometrio (il rivestimento interno dell'utero) cresce al di fuori della cavità uterina. Le sedi più comuni sono le ovaie, le tube di Falloppio, il peritoneo e il retto, ma la patologia può colpire anche organi più distanti.
Ogni ciclo mestruale, questi focolai reagiscono agli ormoni come farebbe l'endometrio normale: si inspessiscono, si rompono, sanguinano. Ma non avendo via d'uscita, danno origine a infiammazione locale, aderenze e, nel tempo, cicatrici. Sono questi meccanismi a incidere sulla fertilità.
L'endometriosi colpisce circa il 10-15% delle persone con utero in età riproduttiva, ma nelle persone con infertilità la percentuale sale significativamente, attestandosi tra il 25% e il 50% secondo le stime della letteratura ginecologica. È una delle condizioni più frequentemente associate alla difficoltà di concepire, ed è anche una di quelle più a lungo non diagnosticate.
In che modo l'endometriosi influisce sulla capacità di concepire.
L'impatto sull'infertilità non è uniforme: cambia in base a dove si trovano i focolai, a quanto sono estesi e a quanti danni anatomici hanno causato nel tempo. Esistono almeno quattro meccanismi principali attraverso cui la patologia può interferire con il concepimento.
Danno alla riserva ovarica
Quando l'endometriosi colpisce le ovaie forma cisti specifiche chiamate endometriomi (comunemente dette cisti cioccolato, per il colore del loro contenuto). Queste cisti non sono solo un problema meccanico: il tessuto endometriosico che le circonda è cronicamente infiammato, e questa infiammazione danneggia progressivamente il tessuto ovarico sano circostante. Il risultato è una riduzione della riserva ovarica, cioè del numero di ovociti disponibili. Nei casi di endometriomi bilaterali o ricorrenti, il danno può essere significativo. Anche la chirurgia per rimuovere le cisti, se eseguita più volte o con tecnica non conservativa, può ridurre ulteriormente la riserva.
Compromissione delle tube di Falloppio
Le tube di Falloppio sono il canale attraverso cui l'ovocita viaggia dall'ovaia all'utero dopo l'ovulazione, ed è qui che normalmente avviene la fecondazione. L'infiammazione cronica e le aderenze da endometriosi possono ostruire parzialmente o totalmente le tube, impedire il loro normale funzionamento o alterare l'ambiente in cui l'ovocita si muove. In questi casi, anche se la riserva ovarica è integra e lo spermiogramma è normale, la fecondazione spontanea non può avvenire.
Alterazioni del microambiente pelvico
Anche in assenza di danni anatomici evidenti, l'endometriosi modifica il microambiente della pelvi: aumenta la concentrazione di citochine infiammatorie nel liquido peritoneale, altera la qualità degli ovociti e interferisce con l'impianto embrionale. Questi meccanismi sono meno visibili ma clinicamente rilevanti, specialmente nelle forme di endometriosi superficiale in cui le alterazioni anatomiche sono minime.
Interferenza con la funzione uterina
In alcune persone l'endometriosi è associata all'adenomiosi, una condizione in cui il tessuto endometriosico infiltra il muscolo uterino (miometrio). L'adenomiosi può alterare la contrattilità dell'utero e compromettere l'impianto dell'embrione. Non è presente in tutti i casi di endometriosi, ma quando lo è, il suo impatto sulla fertilità e sulle gravidanze è indipendente da quello dell'endometriosi peritoneale.
Stadi dell'endometriosi e rischio per la fertilità.
La classificazione più usata in ambito clinico divide l'endometriosi in quattro stadi (I-IV) secondo i criteri della American Society for Reproductive Medicine (ASRM), in base alla localizzazione, all'estensione dei focolai e alla presenza di aderenze. Uno stadio più avanzato non significa necessariamente un'infertilità più grave, ma orienta la scelta del percorso.
- Stadio I (minimo) e II (lieve): focolai superficiali, poche aderenze, alterazioni anatomiche minime. La fertilità può essere ridotta per via dei meccanismi biochimici, ma molte persone con endometriosi in stadio I-II concepiscono spontaneamente o con piccoli supporti.
- Stadio III (moderato): endometriomi ovarici, aderenze più estese, possibile coinvolgimento tubarico. La probabilità di concepimento spontaneo si riduce in modo più marcato e spesso si valuta un percorso di fecondazione assistita.
- Stadio IV (severo): endometriosi estesa, aderenze dense, coinvolgimento importante di ovaie e tube, possibile endometriosi profonda infiltrante. La fecondazione assistita è spesso la strada più indicata, in alcuni casi con urgenza riproduttiva dettata dalla progressione del danno alla riserva ovarica.
La classificazione per stadi ha limiti: non tiene conto della qualità degli ovociti, del dolore, del quadro ormonale individuale. Per questo la valutazione clinica resta più informativa di un numero. Un altro limite importante: correla poco con l'intensità del dolore e non predice da sola la prognosi riproduttiva individuale.
Diagnosi di endometriosi: come si arriva alla certezza.
La diagnosi di endometriosi è spesso tardiva: in Italia il ritardo medio tra l'esordio dei sintomi e la diagnosi è stimato tra i 7 e i 10 anni. I sintomi principali includono dolore pelvico cronico, dismenorrea intensa (dolore durante il ciclo mestruale), dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali), dolore alla defecazione o alla minzione in fase mestruale, e talvolta stanchezza cronica.
Il problema è che questi sintomi vengono spesso normalizzati, sia da chi li vive sia da chi li ascolta. Non è raro che la diagnosi arrivi proprio quando si inizia a cercare una gravidanza e non si riesce a concepire.
Ecografia transvaginale
L'ecografia transvaginale è il primo strumento diagnostico e permette di identificare gli endometriomi ovarici con buona affidabilità. Non visualizza i focolai peritoneali superficiali, ma è non invasiva e facilmente accessibile. È il punto di partenza della valutazione in quasi tutti i casi. Se eseguita da operatori esperti, può inoltre identificare segni di endometriosi profonda e ridotta mobilità degli organi pelvici.
Risonanza magnetica pelvica
La risonanza magnetica è più accurata dell'ecografia per valutare l'estensione della malattia, in particolare nei casi di endometriosi profonda infiltrante, che coinvolge il setto rettovaginale, l'intestino o la vescica. Viene richiesta quando l'ecografia suggerisce una forma estesa o quando si pianifica un intervento chirurgico.
Laparoscopia diagnostica
La laparoscopia può confermare la diagnosi e consentire il trattamento, ma oggi non è più considerata obbligatoria in tutti i casi: quando anamnesi, visita, ecografia esperta e/o risonanza sono suggestive, si può impostare il percorso senza ricorrere subito alla chirurgia. Oggi si tende a evitare la laparoscopia puramente diagnostica, preferendo eseguirla solo quando si è in grado di trattare contestualmente ciò che si trova. Non è il primo passo in tutti i casi, ma può diventare necessaria quando gli esami strumentali non sono conclusivi o quando si valuta un intervento.
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Endometriosi e gravidanza: cosa aspettarsi prima di iniziare un percorso.
La relazione tra endometriosi e possibilità di gravidanza è più sfumata di quanto si creda. Alcune persone con endometriosi concepiscono senza difficoltà. Altre hanno bisogno di un supporto. Altre ancora affrontano un percorso di fecondazione assistita.
Il punto di partenza, in ogni caso, è una valutazione della riserva ovarica aggiornata. L'AMH (ormone antimülleriano) e la conta dei follicoli antrali all'ecografia danno un'indicazione concreta su quanti ovociti sono ancora disponibili e su quanto tempo c'è per decidere. Nella persona con endometriosi questo dato ha un peso particolare, perché la progressione della malattia o gli interventi chirurgici sulle cisti possono ridurre la riserva in modo silenzioso.
Se la riserva è ancora buona e non ci sono danni anatomici evidenti, lo specialista può valutare un periodo di tentativo spontaneo, eventualmente supportato da stimolazione lieve dell'ovulazione. Se invece la riserva è ridotta, le tube sono compromesse o la persona ha già 37-38 anni, attendere può costare ovociti che non si recuperano più. In questi casi si parla di urgenza riproduttiva, e la valutazione per la fecondazione assistita non deve essere posticipata.
Fecondazione assistita con endometriosi: quando e quale percorso.
Quando si decide di avviare un percorso di fecondazione assistita, la scelta della tecnica si costruisce sulla situazione specifica. Non esiste un protocollo uguale per tutti.
FIVET e ICSI: la scelta più frequente
La FIVET (Fecondazione In Vitro con Embryo Transfer) e la sua variante ICSI (Iniezione Intracitoplasmatica di Spermatozoi) sono le tecniche di riferimento per le persone con endometriosi, specialmente nelle forme moderate o severe. La FIVET bypassa completamente le tube di Falloppio: gli ovociti vengono prelevati direttamente dalle ovaie, fecondati in laboratorio e trasferiti nell'utero come embrioni. Questo la rende indicata in tutti i casi in cui le tube siano danneggiate o la fertilizzazione spontanea sia compromessa dall'ambiente pelvico.
In casi di endometriosi lieve si può valutare un periodo di tentativo spontaneo oppure, in casi selezionati di malattia minima/lieve e tube pervie, IUI con stimolazione ovarica.
Nelle persone con endometriosi la risposta alla stimolazione ovarica può essere diversa rispetto alla media: chi ha riserva ridotta tende a produrre meno ovociti per ciclo, ed è importante che il protocollo di stimolazione sia calibrato su questo. Non è raro fare più cicli per accumulare embrioni, specialmente se si prevede anche una diagnosi genetica preimpianto (PGT).
La chirurgia prima della FIVET: quando ha senso
Un tema su cui i ginecologi non sono unanimi: se sia necessario operare gli endometriomi prima di avviare la FIVET. Le linee guida ESHRE attuali indicano che la chirurgia sugli endometriomi non migliora automaticamente i tassi di gravidanza in FIVET, e può ridurre ulteriormente la riserva ovarica. L'indicazione all'intervento prima della FIVET si valuta su più elementi: dimensione della cisti (in genere si considera la chirurgia per endometriomi oltre i 4 cm), accessibilità degli ovociti durante il pick-up, sintomi, e storia chirurgica precedente. Non è una scelta automatica, ma una valutazione caso per caso.
Preservazione della fertilità: agire prima che la malattia progredisca
Per le persone con endometriosi che non stanno ancora cercando una gravidanza, la crioconservazione degli ovociti è una opzione concreta da considerare. Congelare ovociti prima che la riserva ovarica si riduca ulteriormente, o prima di un intervento chirurgico sulle cisti, permette di avere una riserva disponibile per il futuro. Non è una garanzia, ma è un'assicurazione biologica su cui molti specialisti concordano, specie in presenza di endometriomi bilaterali o storia di interventi ripetuti.
Endometriosi: cura medica e gestione della patologia durante il percorso PMA.
La terapia medica dell'endometriosi (pillola estroprogestinica, progestinici, analoghi del GnRH) sopprime l'attività dei focolai ma non permette di cercare una gravidanza contemporaneamente. Per questo, chi desidera concepire si trova spesso in una situazione in cui la gestione della malattia e il percorso riproduttivo devono essere pianificati insieme.
In alcuni protocolli di FIVET per persone con endometriosi viene usato un lungo pre-trattamento con analoghi del GnRH (farmaci che sopprimono temporaneamente la produzione ormonale ovarica): l'obiettivo è ridurre l'infiammazione pelvica prima della stimolazione, con l'ipotesi di migliorare la qualità degli ovociti. I dati in letteratura su questo approccio sono contrastanti, ma alcuni centri lo adottano in casi selezionati.
La gestione del dolore pelvico e dei sintomi durante un ciclo di fecondazione assistita è un altro aspetto da pianificare. Lo specialista valuta quali farmaci sono compatibili con la stimolazione e con le diverse fasi del ciclo.
Cosa significa gestire questo percorso con Elty e Centro Florence.
Chi riceve una diagnosi di endometriosi e vuole capire le proprie possibilità riproduttive ha bisogno di uno specialista che conosca bene entrambi gli ambiti: la gestione clinica della malattia e i percorsi di PMA. Non sono sempre la stessa persona, e non tutti i centri li integrano.
Con Elty, il primo passo è una videoconsulenza con uno specialista del Centro Florence: si analizza la storia clinica, si valutano gli esami disponibili (o si pianifica quali fare), e si costruisce un quadro orientativo. Non serve spostarsi per iniziare. Gli spostamenti al Centro Florence vengono richiesti solo per le fasi operative del percorso, pick-up e transfer, e lo specialista indica con anticipo quando sarà necessario venire di persona.
Per chi ha già una diagnosi di endometriosi e sta valutando se avviare un percorso di fecondazione assistita, il colloquio iniziale serve esattamente a questo: non ricevere una risposta definitiva, ma avere un orientamento clinico concreto su cui basare le decisioni successive. Prenota una prima consulenza, scegli data e orario.